什么是病历？我们应该有吗？

医疗记录是某人在医疗机构咨询时经常出现的术语。医生或相关医疗人员通常需要病历来了解有关患者病史的详细信息。根据现有的记录，医生可以确定哪种随访适合患者。但是，患者也有权了解文件中列出的内容。病历中包含的所有信息都有其用途。

病历的定义

病历是包含患者病史的文件。但是，此信息并未涵盖其所有内容。根据卫生部 (Permenkes) 2008 年第 269 号关于医疗记录的条例，医疗记录是包含有关患者身份的注释的文件，以及检查、治疗、行动和其他服务的历史文件。提供给患者。所指的文件是指某些医生、牙医和/或卫生工作者的记录、支持结果报告、日常观察和治疗记录以及所有记录，无论是放射照片、成像图像（ 成像 ) 和电诊断记录。 超声是病历中的记录之一，简而言之，病历是医务人员以报告、笔记、录音等形式向患者提供的与服务信息相关的文件。用作病历内容的数据用于健康维护和患者治疗。此外，病历内容的功能对于执法医疗纪律的证据以及医德的执法也很有用。病历也可用于教育目的、研究以及为卫生预算提供资金的基础。为了找出某些地区甚至整个印度尼西亚的健康状况统计数据，也可以将病历作为参考数据。 [[相关文章]]

填写病历

病历的内容是医务人员从病人的检查中得到的东西的信息。然而，有详细的信息被倒入病历中。 根据患者检查结果记录病历 根据卫生部公布的病历与健康信息教材（RMIK），病历中的详细信息可以通过获取患者的两类数据来填写，即临床数据和行政数据。这是病历中必须填写的患者临床资料：

• 患者身份。
• 行动日期和时间。
• 病历的结果，至少是关于主诉和病史。
• 体检和医疗支持的结果。
• 诊断。
• 管理计划。
• 给予患者治疗。
• 其他支持信息。

[[相关文章]] 同时，病历中的行政数据包含以下详细信息：

• 全名。
• 病历号和其他识别号。
• 完整地址。
• 出生日期、月份、年份和城市。
• 性别。
• 婚姻状况。
• 可以联系到的最近家人的姓名和地址。
• 在患者接待区登记的日期和时间。
• 卫生服务机构的名称和其他标识。

但是，不可否认，有些患者的财务数据是必须填写的。该数据包括用于支付患者护理费用的保险号码。以上信息是所有类型的病历中必须包含的信息。同时，根据类型，将病历内容进一步分为六类，即：

• 门诊病历。
• 住院病人的病历。
• 急诊科的病历。
• 灾难情况下患者的医疗记录。
• 专科医生或牙医服务的医疗记录。

医疗记录每次由医务人员处理时获取

患者是否必须有自己的病历？

根据 2008 年第 269 号关于病历的 Permenkes 号，病历档案由接收和接受患者治疗的卫生服务机构所有。但是，患者可以访问并拥有医疗记录的内容。与医院拥有的病历档案不同，患者病历的内容采用摘要的形式。患者可以以笔记的形式获得病历摘要。文件复制由患者自己完成。但是，有资格的患者的家属以及患者授权或书面同意的人也可以获得该文件的副本。

病历保密

医疗记录是机密文件。这意味着只有医疗保健机构和相关患者才能拥有和访问其中的信息。所有关于患者身份、诊断、病史、检查和治疗史的信息都是保密的。当然，负责保守这个秘密的都是卫生工作者、管理人员和卫生服务机构的领导。但是，有一个原因可以让其他方访问医疗记录信息。最常见的原因是因为可以访问医疗记录以向健康社会保障管理局 (BPJS Kesehatan) 提出索赔。 医疗记录必须由当局保密。这实际上是在Permenkes number 269 of 2008第10条第2款中规定的，即关于身份、诊断、病史、检查史和患者病史的信息可以向机构请求开放/基于法律规定的机构 - 邀请。然而，实地的事实却有所不同。印尼医院协会（PERSI）发现，有BPJS理赔员索要手术报告、麻醉报告、辅助检查报告等复印件。事实上，担保人实际上只需要详细说明某段疾病的费用。这些费用的详细信息可以通过医疗记录和服务证明的简历获得。 [[相关文章]]

来自 SehatQ 的笔记

病历是关于患者的记录和文件的档案，包括检查、治疗、行动或为患者提供的其他服务。病历的内容包括两个主要数据，即行政数据和临床数据。医疗记录中包含的信息是保密的。只有患者和接收患者的卫生服务机构才能进入。但是，其他方有可能获得这些数据，从家属、患者授权的具有书面声明的代表或健康保险（例如 BPJS）开始。在理赔的背景下，BPJS等担保人可以获得一定时期内与一种疾病所用费用金额明细相关的病历数据。 [[相关文章]]